UFFICIO DI PIANO
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ALLEGATO A

DOMANDA DI FINANZIAMENTO
ANNO 2019

REALIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA DI SPORT TERAPIA 
PER PERSONE CON DISABILITA’ 

Spettabile
 						Ambito Plus __________________________

Il sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________________ il  ____________________
residente a ___________________________________ indirizzo ___________________________________
in qualità di Legale Rappresentante di ________________________________________________________
in associazione con:
1)	________________________________________________________________________________
2)	________________________________________________________________________________
3)	________________________________________________________________________________
4)	________________________________________________________________________________
(N.B. riportare la denominazione completa dell’Associazione capofila e, eventualmente, di quelle associate)
con sede legale presso il Comune di ___________________________ Indirizzo ______________________
n. tel.____________________________________________ n. fax ______________________________
e-mail ______________________________________________________________________________________
Nominativo e recapito di riferimento per comunicazioni 
_______________________________________________________________________________________

TIPOLOGIA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE:
Forma singola: 
	Associazioni affiliata CIP
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________ 
	Associazioni affiliata a un Ente di Promozione Sportiva 
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________
	Associazioni benemerite del CONI
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________

Forma congiunta: 
	Associazione Capofila: ____________________________________________________________________
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________
1) Altra Associazione ____________________________________________________________________
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________
2) Altra Associazione ____________________________________________________________________
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________
3) Altra Associazione ____________________________________________________________________
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________
4) Altra Associazione ____________________________________________________________________
iscritta all’albo regionale delle società sportive _________________________________ al  nr________________ dal ________

CHIEDE
la concessione di un finanziamento per la realizzazione di un progetto di sport terapia da realizzare nel territorio della ex Provincia di: 
 CA        NU        OR      VS     SS       OT         OG         CI 

E DICHIARA
di aver presento proposte progettuali relative al programma sport terapia 2019 anche nei seguenti ambiti territoriali:

___________________________

___________________________

Luogo e data___________________________________

TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’ASSOCIAZIONE CAPOFILA

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I sottoscritti Legali rappresentanti delle seguenti Associazioni dichiarano di approvare il presente progetto.
1) ASSOCIAZIONE _______________________________________________________________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE_____________________________________________________________
2) ASSOCIAZIONE _______________________________________________________________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE_____________________________________________________________
3) ASSOCIAZIONE _______________________________________________________________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE_____________________________________________________________
4) ASSOCIAZIONE _______________________________________________________________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE_____________________________________________________________

Tutti i dati richiesti saranno trattati nel rispetto delle vigenti normative in materia di privacy Regolamento UE 2016/679 GDPR, esclusivamente per fini istituzionali. Con l’apposizione della firma si autorizza il trattamento dei dati forniti, ivi compresi i dati sensibili.	

_______________________________________________________________
Timbro e firma del legale rappresentante dell’Associazione capofila